Испанские и итальянские исследователи провели рандомизированные клинические испытания и выяснили, что рутинное назначение бета-адреноблокаторов после инфаркта миокарда без снижения фракции выброса не производит значимого эффекта в отношении смертности, осложнений и повторных госпитализаций. При этом среди женщин-участниц прием этих препаратов оказался связан с повышенной смертностью. Статья опубликована в The New England Journal of Medicine.
Блокаторы бета-адренорецепторов (бета-блокаторы) применяются в медицине более 60 лет. Они снижают частоту сердечных сокращений и уменьшают сократимость миокарда, что снижает его потребность в кислороде и улучшает перфузию. Эти препараты в текущих клинических рекомендациях входят в первую линию терапии инфаркта миокарда и в отсутствие противопоказаний назначаются практически всем пациентам. Подобные рекомендации основаны на клинических исследованиях, проведенных до появления современных стандартов оказания помощи, включающих рутинную реперфузию, интервенционные вмешательства (например, неотложное стентирование), полную реваскуляризацию, и эффективную дополнительную терапию в виде антиагрегантов и статинов. Эффективность назначения бета-блокаторов после инфаркта со сниженной фракцией выброса сердца подтверждена современными исследованиями, в то время как при нормальной фракции выброса данные по ней противоречивы.
Валентин Фустер (Valentín Fuster) из испанского Национального центра сердечно-сосудистых исследований с коллегами провел открытые рандомизированные клинические испытания четвертой фазы REBOOT в 109 клинических центрах Испании и Италии. В них приняли участие 8438 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (трансмуральным) или без него (субэндокардиальным) и фракцией выброса при выписке после первичной госпитализации выше 40 процентов. Примерно половине из них после выписки назначали стандартную терапию бета-блокаторами, другой половине — не назначали препараты этой группы, в остальном объем помощи был полным.
Первичной конечной точкой служил составной показатель смерти от всех причин, повторного инфаркта или госпитализации по поводу сердечной недостаточности. За медианный период наблюдения 3,7 года подобные события произошли у 316 участников (22,5 на 1000 пациенто-лет) в основной группе и 307 (21,7 на 1000 пациенто-лет) в контрольной (отношение рисков 1,04; p = 0,63). Смерть наступила соответственно у 161 и 153 пациентов (отношение рисков 1,06), повторный инфаркт — у 143 и 143 (отношение рисков 1,01), госпитализация с сердечной недостаточностью — у 39 и 44 (отношение рисков 0,89); ни для одного из этих показателей разница между группы не достигла статистической значимости. Очевидных различий по безопасности также не наблюдалось.
Одновременно с этим Фустер с коллегами опубликовал в European Heart Journal данные дополнительного анализа этих испытаний по подгруппам разного пола. 1627 из общего числа участников были женщинами, в целом они были старше, имели больше коморбидных состояний и получали меньше рекомендованных видов терапии, чем мужчины. Частота возникновения первичной конечной точки у них оказалась значительно выше при приеме бета-блокаторов: 30,4 против 21,0 события на 1000 пациенто-лет (отношение рисков 1,45), преимущественно за счет роста смертности. У мужчин подобной связи не наблюдалось.
Таким образом, рутинное назначение бета-блокаторов после инфаркта миокарда без снижения фракции выброса не оказывает существенного положительного влияния на показатели смерти от всех причин, повторного инфаркта или госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов в целом и может быть вредным для женщин с подобным диагнозом, что свидетельствует о его клинической неоправданности.
Это исследование дополняет и расширяет проведенную ранее работу австралийских, шведских и эстонских ученых, которые показали, что после инфаркта с фракцией выброса более 50 процентов длительная терапия бета-блокаторами не снижает риск смерти и повторного инфаркта. Кроме того, шведские исследователи обнаружили, что прием этих препаратов по любому показанию связан со снижением вероятности насильственных преступлений, но ростом риска суицидального поведения.